Rak testisa

 

     

 

Rak testisa nastaje u spolnim žlijezdama muškaraca sjemenicima ( testisima)  koje se nalaze u mošnjama (skrotumu). Sjemenici (testisi) su muške spolne žlijezde u kojima se stvara testosteron (spolni hormon) koji potiče stvaranje i sazrijevanje spermija u testisima  koji su neophodni za oplodnju. Rak testisa najčešće se manifestira na dva načina, oteklinom, čvorićem, kvržicom u jednom od testisa, koja je najčešće bezbolna (rjeđe bolna), gubitkom seksualne aktivnosti, pojavom krvi u ejakulatu  ili simptomima uzrokovanim metastazama raka testisa (bolovima u donjem dijelu leđa ili donjem abdomenu - zbog metastaza u limfnim čvorovima uz aortu), bez opipljivog čvora u testisu ali vidljivog čvora u testisu ultrazvučnim pregledom. Na sreću rak testisa je rijedak zloćudni tumor, ali njegova zloćudnost je u tome što zahvaća dječake, mladiće ili mlađe muškarce u dobi najčešće od 15 - 40 -te godine života.  U Velikoj Britaniji svake godine se pojavi 1 400 novooboljelih. Karcinom testisa zastupljen je u 1 % svih zloćudnih bolesti muškaraca. Značajni su iako rijetki zato što se javljaju u mlađoj životnoj dobi muškaraca. Često se događa da bolest nije na vrijeme dijagnosticirana jer nema sistematski određenih pregleda aktivnog traženja raka testisa u populaciji koju zahvaća.  Najtočniji i najjednostavni je ultrazvučni pregled  muškaraca navedene dobi , zatim pregled mladića i mlađih muškaraca u dobi kada se bolest najčešće javlja a koji se nalaze u rizičnoj grupi za pojavu raka testisa  ( npr. kriptorhizam, Klinfelterov sindrom) ili dječaci, mladići ili mlađi muškarci koji imaju bilo koji simptom koji može upućivati na rak testisa kako  bi se bolest što ranije otkrila. Ipak  gotovo bez obzira na zloćudnost i raširenost bolesti u trenutku dijagnosticiranja  uz prikladnu primjenu operativnog odstranjenja testisa ( orhidektomije), kemoterapije i radioterapije danas se postiže izlječenje od 80-100 %, prosječno izlječivost bolesti  je oko 95 % . Seminomi imaju najbolju prognozu  Oko 95 % svih zloćudnih tumora testisa potječe iz zametnih stanica . Rak testisa dijelimo  u dvije osnovne grupe ; seminomi i neseminomatozni  karcinomi zametnih  stanica testisa ( NSGCT). Seminomi su odgovorni za  gotovo polovicu od ukupno oboljelih ( 40 %). Ostali broj oboljelih ima neki od patohistoloških vrsta neseminomatoznih karcinoma testisa , među kojima je najzastupljeniji teratom .

 

Postoji dakle nekoliko pato-histološka tipova  tumora testisa ali najčešći su seminomi   a od neseminomatoznih - teratomi. Tipični simptomi zbog kojih se muškarci javljaju liječniku su oteklina ili čvor u testisu koji može biti bezbolan ili umjereno bolan, zatim osjećaj nelagode ili ?zatezanja? u testisu bez opipljivog čvora, promjena boje kože na skrotumu iznad testisa, bolna ejakulacija, krv u ejakulatu. Dijagnosticira se najlakše ultrazvukom s kolor doplerom i određivanjem vrijednosti    HCG ,  alfa feto proteina AFP  i laktat dehidrogenaze LDH u krvi.

 

 

Detaljnije

 

Svako povećanje testisa, oteklina ili bol u testisu zahtijeva detaljan pregled  u smislu isključenja mogućeg  karcinoma testisa.  Povećanje sjemenika ( testisa)  ili nabreklina u skrotumu ( mošnjama) može biti posljedica raka testisa.

Uzrok raka testisa nije poznat. Postoje neki pokazatelji koji upućuju na učestaliju pojavu raka testisa kod muškaraca kojima se u dječjoj dobi do 3 godine nisu spustili testisi u mošnje ( kriptorhizam)  i kod Klinfelterova sindroma tj. radi se o  urođenom višku X kromosoma , umjesto XY , takvi bolesnici imaju kromosomsku promjenu XXY.

 

Primijećeno je da takvi dječaci u  dobi od puberteta do 40-te godine života imaju  veću vjerojatnost razvoja raka testisa  kao i oni koji su tijekom  života zadobili udarac u testis.

 

Uzrok

 

Nije u potpunosti poznat uzrok ovog oboljenja.Postoje ipak  mogući uzroci bolesti

a) Kriptorhizam ; ( nespušteni testis u mošnji).Uzrok kriptorhizma objašnjava se neskladom ravnoteže  između  androgena i estrogena ( muških i ženskih spolnih hormona).Ukoliko je AFP majke u krvi povišen  to može dovesti do neusklađenog odnosa tih hormona i rađanje muške djece s kriptorhizmom

b) Klinfelterov sindrom-urođeni poremećaj kromosoma ( kromosomska aberacija)

c) Muškarci izloženi  štetnom djelovanju nafte, plina, kože i alkoholnih pića

d) Udarac u testis

e) Rak testisa u obitelji

 

Rak testisa počne se razvijati iz jedne promijenjene stanice testisa i daljnjom diobom stanica testisa razvijaju se zloćudne stanice testisa.

Pojavnost  ( incidencija) raka testisa je češća  4x u muškaraca bijele rase u odnosu na muškarce crne rase. Posljednjih godina   pojava bolesti ( incidencija )  raste  u Europi i SAD.U Europi rak testisa je učestaliji u Sjevernoj Europi. Na taj način objašnjava se geografsko okruženje mogućim  utjecajem na pojavu bolesti.

 

 

Simptomi

Kod raka testisa u mošnjama se stvara čvrsta nabreklina  koja može biti veličine 5-10 mm ili znatno veća , a kada tumor počne intenzivno rasti, za posljedicu ima  stvaranje mase ( tvorbe) koja se povećava i može ali rijetko uzrokuje   bol. Bol se obično javlja kada tumorska tvorba u testisu naraste . Međutim rak testisa može se razvijati   u unutrašnjosti testisa bez ikakvih simptoma. Oteklina ili čvorić u testisu koji je bezbolan izrazito izaziva sumnju kako se radi o raku testisa. Dok tumor iz unutrašnjosti strukture testisa ne naraste dovoljno  i tek kad  počne rasti prema vanjskoj ovojnici testisa može se napipati oteklina tj. čvor koji može biti bezbolan. Čvrsta nabreklina u sjemeniku

( testisu) smatra se ozbiljnom i liječniku se treba javiti što prije, osobito u takvim situacijama. Mladići iznad 15 godina života i muškarci u mlađoj dobi , ukoliko primijete bilo kakvu bol, čudan osjećaj u testisu, osjećaj zatezanja u testisu, oteklinu, bol kod ejakulacije, krv u spermi, zatim ukoliko  napipaju čvorić ili primijete promjenu boje ili strukture kože  mošnji trebaju što prije posjetiti liječnika. Testis s tumorom može biti uvećan i 3 x u odnosu na uredan testis koji se nakon izvjesnog vremena počinje smanjivati zbog  slabijeg dotoka krvi .

 

Nažalost ponekad se mlađi muškarci javljaju s čitavim nizom različitih  bolova kao što su bolovi u donjem dijelu abdomena, bolovi u leđima ili pojedinim ekstremitetima  ili brojni drugi simptomi koji mogu biti nažalost simptomi uznapredovalog raka testisa koji je već prije otkrivanja primarnog tumora testisa  negdje metastazirao i učinio lokalne ili udaljene metastaze. Naravno ovdje valja napomenuti kako navedeni simptomi ukoliko ih muškarac osjeća mogu biti posljedica i brojnih drugih bezazlenijih bolesti i stanja kao što su običan "lumbago" ili osteoartritisi ( bolovi zbog kralježnice ili kroničnih upalnih promjena u zglobovima)

 

 

Dijagnoza

Točna dijagnoza  raka testisa postavlja se na dva načina:

  

1)    Ultrazvučnim pregledom  testisa s kolor doplerom uz pomoć sonde viših frekvencija ( 8-15 Mhz).Ovo je bezbolna i jednostavna metoda za pacijenta, bez rendgenskog zračenja, kojom liječnik može jednostavno razlučiti  je li oteklina na testisu ili uzrok tegoba pacijenta u testisu uzrokovan, cistom, hidrokelom, varikokelom, epididimitisom, orhitisom, torzijom testisa ( ona jako boli,nastaje naglo nakon fizičkog napora) ili rakom testisa.

 

 

 

 

 

 

 

2)    Krvnim testovima

Postoje pretrage krvi koje zovemo ? tumorskim biljezima? za rak  testisa. To su  HCG, alfa feto protein ( AFP) i laktat dehidrogenaza ( LDH). Navedene vrijednosti iz krvi međutim u  početnoj fazi raka testisa mogu biti negativni

(urednih vrijednosti) , a rak testisa može biti vidljiv na ultrazvučnom pregledu.To je dobar prognostički znak bolesti. Upravo zato nije dovoljno za dijagnozu raka testisa učiniti samo navedene pretrage krvi, već ultrazvuk a zatim po procjeni liječnika i navedene ?biljege?.

 

Danas su dakle razvijene radioimunološke pretrage  za otkrivanje polipeptida

( proteinskih lanaca)  koje izlučuju pojedini tumori u krv. Postoje dva tumorska biljega koja se određuju u krvi  AFP ,HCG i LDH. AFP  se normalno stvara  u stanicama ploda

( jetra,  žumanjčana vreća i crijeva), dok se  HCG  stvara iz posteljice ( stanice sinciciotrofoblasta). Porast razine jednog ili oba navedena tumorska biljega  povezana su ili ih povećano  izlučuju tumori testisa,  neseminomskog porijekla. Tako npr. bolesnici s patohistološkim tipom koriokarcinoma testisa ( vidjeti niže histološki tip  karcinoma testisa) izlučuju u krvi povišene razine  HCG , a 90 % bolesnika s embrionalnim karcinomom testisa imaju povišenu razinu AFP i /ili HCG. Seminom  samo u 10 % oboljelih ima povišenu razinu  HCG u krvi. LDH  je tumorski biljeg karcinoma testisa, Ewingova sarkoma kosti, non Hodkin limfoma, nekih leukemija ali može biti povišen i kod nekih nezloćudnih bolesti kao što su zatajenje srca,hipotireoza, amenija, kod plućnih i jetrenih bolesti.

 

Ovdje valja napomenuti kako može postojati tumor testisa  uz uredne vrijednosti tumorskih biljega  HCG i AFP. Također treba napomenuti kako tumorski biljezi  se ne smiju koristiti u dijagnozi maligne bolesti jer  kod konkretno sumnje na tumor testisa treba obaviti najprije klinički pregled a zatim ultrazvučni pregled koji će sa 100 % sigurnošću utvrditi ima li tumora testisa ili ne.

 

 

Palpacija testisa je prije bilo kakvog pregleda testisa naravno  nužna,  ali nije tako točna kao prethodno navedene metode pregleda, jer palpacijom ukoliko ne opipamo nikakav čvor ili promjenu strukture testisa nismo u potpunosti sigurni  da nema tumora testisa.

 

Ukoliko se dijagnostikom utvrdi prisutnost raka testisa, pristupa se daljnoj dijagnostici eventualno prisutnih obližnjih ili udaljenih metastaza ( CT ili MR abdomena, RTG pluća, scintigrafija kosti ili neki drugi dijagnostički postupci i pretrage prema indikaciji). Na taj se način uz patohistoloških nalaz tumora koji  donosi patolog na temelju izvađenog testisa s tumorom ,  određuje stadij raka testisa I-III.

 

 

Stadiji raka testisa:

I   stadij  Zloćudni tumor ( novotvorina) ograničen je samo na oboljeli testis

II stadij Postoji udaljeni rasap u retroperitonealne limfne čvorove ( čvorovi u stražnjem dijelu  trbušne šupljine) ispod ošita

III stadij Rasap ( širenje) zloćudnih tumorskih stanica testisa u limfne čvorove iznad ošita

IV stadij Hematogeni rasap ( metastaziranje) u udaljene organe i limfne čvorove izvan trbušne šupljine tj. Izvan ošita ( pluća, mozak, kosti)

 

Rak testisa može se proširiti u obližnje limfne čvorove ili u poodmaklom stadiju bolesti može stvoriti udaljene metastaze.Zloćudni tumor testisa je  jedan od rijetkih karcinoma koji se može uspješno liječiti čak i u bolesnika koji imaju lokalne ili udaljene metastaze.

Nakon kompletne dijagnostičke obrade ( MR, CT abdomena,PET scan, MR mozga, RTG pluća, scintigrafije kostiju ili nekim drugim dijagnostičkim pretragama), liječnici bolesniku predlažu operativno odstranjenje zahvaćenog testisa ( inguinalnu orhidektomiju ), a prema stadiju raširenosti bolesti i odstranjenje okolnih limfnih čvorova ( u preponi, zdjelici, ).

 

Prema stadiju bolesti i indikaciji bolesniku se individualno nakon orhidektomije predlaže kemoterapija i/ili radioterapija. O tome odlučuje liječnički konzilij sastavljen od urologa, internista, onkologa i specijalista nuklearne medicine.

 

Za liječnike je važan podatak o  vrijednostima krvnih pretraga ( vrijednosti tumorskih biljega)  prije operativnog zahvata tj. u trenutku dijagnosticiranja raka testisa . Ukoliko su testovi uredni-negativni, a u testisu postoji vidljiva tumorska tvorba , to najvjerojatnije znači kako je rak testisa lokaliziran samo na oboljeli testis ili se radi o seminomu testisa koji obično pogotovo u početnom stadiju bolesti ne povisuje vrijednosti AFP i HCG . Međutim ukoliko su vrijednosti povišene to najvjerojatnije znači kako postoje metastaze ( presadnice) zloćudnih stanica negdje drugdje u tijelu oboljelog ili se radi o neseminomskim tumorima testisa.

 

Navedenim krvnim pretragama prati se bolesnika nekoliko godina nakon operativnog zahvata raka testisa ( obično oko 5 godina, svakih 6 mjeseci, jedanput godišnje do 10 godina) i na taj način  uz ostale pretrage utvrđuje se postoje li znakovi ponovne pojave bolesti  bilo gdje u tijelu. Nakon operativnog zahvata ponovno se određuju vrijednosti krvnih pretraga  i na taj način utvrđuje je li operativnim zahvatom odstranjeno tumorsko tkivo koje sintetizira i povisuje vrijednosti navedenih markera.

 

 

Patohistološki tipovi tumora testisa:

 

Danas se najviše prihvaća klasifikacija tumora testisa na seminomske i neseminomske tumore testisa. Postoji naime nekoliko podjela tumora testisa ovisno o  tipu ili vrsti  stanica  od kojih je tumor  testisa građen.

 

Kao što je već u uvodu napisano rak testisa možemo podijeliti u dvije velike skupine

SEMINOMSKI I NESEMINOMSKI , međutim postoji i podjela na karcinome s jednom histološkom slikom  koji čine 40 % svih karcinoma testisa i karcinome testisa s  miješanim uzorkom građe  tj. rak testisa kojeg sačinjavaju  dvije ili više vrsta zloćudnih stanica koji čine 60 % svih karcinoma testisa. To je klasifikacija Svjetske Zdravstvene Organizacije WHO koja je opće prihvaćena u SAD-u.

Ova klasifikacija tumora testisa temelji se na mišljenju kako  sve stanice sjemenika

( testisa) nastaju iz jedne  svemoćne matične stanice. Ta matična stanica  može se dalje razvijati u seminom, čime nalikuje na razvoj spolnih žlijezda  ili se ta matična stanica može razviti  u svemoćne stanice novotvorevina ili  u embrionalne karcinome testisa.

 

 

Seminomski tumori testisa  ( 40 % svih karcinoma )

 

SEMINOM

On je česti tumor porijekla zametnih  stanica koji čini 30 % tumora testisa. Ovi     tumori rastu brzo, tvoreći u testisu velike  sivkasto bijele tumorske, mesnate  mase ali dugo budu ograničeni  u testisu i kasnije daju  rasap tumorskih stanica ( kasno metastaziraju) s obzirom na vrijeme nastanka u testisu.Ovi tumori povisuju tumorski  biljeg HCG ali svega u 10 % oboljelih. Poznato je kako i seminomi koji imaju bolju prognozu od neseminomskih tumora mogu u 15-20 % oboljelih  ipak imati mikrometastaze u trenutku prvog ( ranog ) stadija bolesti .Te mikrometastaze najčešće se nalaze u regionalnim ( okolnim limfnim čvorovima u preponi) koje ne možemo vidjeti. Međutim s obzirom da je to poznato kao i podatak da seminomi jako dobro reagiraju na radioterapiju ( zračenje)  takvi čvorovi se na taj način  uništavaju a time i eventualne mikrometastaze.

 

Neseminomski tumori testisa ( miješani tipovi stanica, 60 % svih karcinoma testisa)

 

1)    CARCINOMA EMBRIONALE

Ova vrsta karcinoma testisa je manja veličinom od seminoma, a zloćudne stanice su jako promijenjene i uopće ne nalikuju normalnim stanicama testisa ( slabo diferencirane stanice). Oni se ubrajaju u mješovite tumore testisa jer u svojoj strukturi mogu imaju  stanice  žumanjčane vreće koje luče tumorski boljeg  AFP ili sincicijske stanice  koje luče drugi tumorski biljeg HCG ili sadrže obje vrste stanica i zato u krvi možemo imati i  povećanje oba tumorska billjega ( AFP-alfafetoproteina i BHCG ).

 

2)    YOLK SAC TUMOR ( tumor žumanjčane vreće)

Ovaj zloćudni tumor testisa poznat je još pod nazivom  infantilni embrijski karcinom, orhiblastom ili enodermalni sinus-tumor.Ovaj tumor se najčešće pojavljuje  u testisima  dječaka do treće godine života.Ovaj tumor luči  tumorski biljeg-AFP.Ova vrsta karcinoma testisa je rijetka i iznosi svega 1% svih zloćudnih tumora  testisa

 

3)    KORIOKARCINOMA ( Choriocarcinoma)

Ovaj tumor ima izrazite zloćudne karakteristike i ubraja se u skupinu izrazito zloćudnih tumora. Javlja se u svega 1% svih karcinoma testisa.  Ovaj tumor  je najčešće veličinom izrazito mali iako ponekad može uzrokovati porast testisa, ali vrlo rano metstazira ( rasap po tijelu zloćudnih stanica hematogeno-krvlju ).Sastoji se od više vrsta po izgledu i porijeklu zloćudnih stanica. Ovi tumori građeni su od dvije vrste posteljičinog tkiva  citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta.Izlučuje HCG.

 

 

 4) TERATOMA Ovaj  tumor testisa karakterističan je po  prisutnosti stanica koje se razvijaju iz sva tri zametna listića embrionalnog razvoja ( ektoderm, mezoderm, endoderm). Gledano mikroskopski u ovom tumoru mogu se razaznati stanice  različitih tkiva koje nalikuju normalnim stanicama ( dobro diferencirane stanice) kao što su živčano tkivo, mišićno tkivo, hrskavica, masno tkivo, bronhalni epitel, stanice kože s dlakama itd. Ove stanice uredno izgledaju ali su tkiva koja čine  u tumoru  nekontrolirano razbacane u tumorskoj tvorbi bez redoslijeda. Ovakva vrsta stanica u tumoru koje su slične normalnim stanicama ali su nenormalno, neuobičajeno stanice u tumoru razbacane odnosno raspoređene, čine  teratom koji se  zove  ZRELI TERATOM, a  on se smatra dobroćudnim tumorom.

 

Postoji i NEZRELI TERATOM .To je vrsta zloćudnog teratoma koji se sastavljen također iz stanica različitih tkiva npr. živčanog, mišićnog, crijeva, kože itd ali stanice su manje ili značajnije promijenjene tako da vrlo malo ili uopće ne nalikuju na normalne stanice tkiva iz kojeg su nastale ( zloćudne stanice).Što stanice manje nalikuju normalnim stanica to kažemo kako su to slabije diferencirani tumori, odnosno prognoza bolesti je lošija.  Ovi tumori javljaju se najčešće u odraslih osoba.  Budući da su zreli teratomi  rijetkost u odraslih muškaraca , svaki  naizgled dobroćudni zreli teratom smatra se zloćudnim u odraslog muškarca. Teratom u odraslih kao i embrionalni karcinom može se javiti  u zajedničkoj patohistološkoj slici  zajedno s ostalim histološkim  tipovima tumora.

 

Najčešća kombinacija ovdje opisanih  mješovitih  tumora je  kombinacija teratoma i  embrijskog karcinoma ( teratokarcinoma ). Prognoza miješanog tumora testisa određena je  obilježjima najmalignijeg sastojka mješovitog tumora.

 

 

Liječenje raka testisa :

 

Liječenje se kod karcinoma testisa provodi operativnim odstranjenjem zahvaćenog testisa tumorom, zatim kemoterapijom i radioterapijom. Načini liječenja ovise o stupnju  karcinoma ( I-IV) i o patohistološkoj slici odnosno ovisi o vrsti zloćudnog tumora testisa. Osim operativnog odstranjenja oboljelog testisa operativno se odstranjuju i regionalni ( lokalni, okolni) limfni čvorovi. Ponekad je operacija testisa dovoljna kao jedini način liječenja , kod nekih patohistoloških tipova karcinoma testisa i kod početnog stadija testisa. Također je kod vrlo rano otkrivenih seminoma ponekad dovoljno liječenje provesti samo radioterapijom ( zračenjem ) .

 

Kod neseminomskih tumora testisa  kod operativnog odstranjenja testisa ( inguinalne orhidektomije) obično  se učini i  odstranjenje i retroperitonelanih limfnih čvorova ( limfnih čvorova u stražnjem dijelu trbušne šupljine  smještenih uz aortu i duboku šuplju venu). Na taj se način želi spriječiti daljnje širenje eventualnih mikrometastaza u navedenim limfnim čvorovima .Nakon operacije tumor testisa i odstranjeni limfni čvorovi  upućuju se na patologiju, gdje tada patolog  nakon učinjenih  patohistoloških preparata, donosi konačnu dijagnozu i stadij bolesti . Ukoliko se pronađu limfni čvorovi s mikrometastazama tumora testisa tada se primjenjuje dodatno nakon operacije i adjuvantna kemo ili rdaioterapija.

 

Kemoterapija i radioterapija

 

Jedan ili oba navedena načina liječenja ( kemoterapija i radioterapija) primjenjuju se nakon operativnog zahvata  ukoliko  se rak testisa proširio na regionalne limfne čvorove ili kada  već postoje  udaljenije presadnice stanica ( metastaze).

Kemoterapijom koriste se antitumorski lijekovi  koji imaju antikancerogeno djelovanje, ubijajući stanice tumora ili sprečavajući ih u njihovom daljnjem  dijeljenju i rastu.

Radioterapija je postupak u kojem se  upotrebljavaju  radijacijske zrake vrlo velike energije koje  su usmjerene na  karcinomsko tkivo. Na taj način također se uništavaju zloćudne stanice ili ih se onemogućava u dijeljenju i rastu.

 

Ukoliko se kemoterapija i/ ili radioterapija koriste  nakon ili u kombinaciji s operativnim zahvatom tada  se takva terapija zove adjuvantna kemoterapija ili adjuvantna radioterapija.

 

 

Praćenje oboljelog od karcinoma testisa  nakon završenog liječenja

 

Nakon završetka liječenja raka prostate  takvog bolesnika se u početku naručuje na kontrolu svaka 3 mjeseca a zatim se njegovo zdravstveno stanje prati svakih 6 mjeseci do 5 godina od završetka liječenja.

U praćenju takvog bolesnika potrebno je pratiti vrijednosti tumorskih biljega AFP, BHCH i LDH, sedimentaciju i krvnu sliku,  RTG pluća, ultrazvuk abdomena, ultrazvuk zdravog testisa i skrotuma, scintigrafiju kostiju, i eventualno CT ili MR abdomena .

 

Tumorski biljezi koji se određuju obavezno  prije operativnog zahvata od velike su važnosti u praćenju bolesnika jer mogu ukoliko rastu u krvi nakon završetka liječenja značiti i ponovnu pojavu zloćudne bolesti ( rekurenciju bolesti) i prije kliničkih vidljivih znakova bolesti.